縣域醫防融合慢病一體化管理的攜康思路
今年9月，國家明確基本公共衛生服務經費人均財政補助標準提高至94元，繼續用于擴大老年人，高血壓、2型糖尿病等慢性病患者。同時，在基本公共衛生服務高血壓、糖尿病兩種慢性病患者健康服務基礎上，加強呼吸道疾病防治，組織開展慢性阻塞性肺疾病患者健康服務。
當前，我國正處于數字化轉型時期，鑒于互聯網對醫療健康發展的積極效應，各地紛紛探索“互聯網+”慢病管理模式，并取得了一定成效，但由于我國基層人口基數大、慢病患者多、醫療資源分散、服務供給碎片化以及政策割裂等，政策執行陷入困境。
這些痛點將矛頭直指如何高效實現不同層級大批量的居民健康數據采集和慢病篩查？如何全面整合與共享分散在不同機構的健康數據？又如何最終實現慢病患者自我管理的依從性和連續性？
構建縣、鄉、村三級“1+X”慢病共管服務模式
攜康縣域醫防融合慢病一體化管理思路
國外慢病管理平臺相關研究早于國內，理論基礎、網站評估、推廣應用等都已有一定成熟度。在數字化技術快速發展的背景下，智能化軟件和設備種類繁多，從應用模式角度，國內外數字化慢病管理應用可分為四類：單一APP模式、“智能硬件+后臺算法+APP”模式、一體化平臺模式、整合線上與線下資源的O2O（Online to Offline）模式。
攜康醫學縣域醫防融合慢病一體化管理解決方案則創新性地綜合上述四種模式的優勢，其核心是以實現縣域內健康信息數據互聯互通，推進基層衛生機構與縣域內上級醫院資源共享為目標，以全面整合基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務和醫院醫療服務為手段，連通縣域內慢病患者醫療處方、檢驗、影像、公衛服務等數據，實現醫療衛生機構共享一體化健康數據調閱使用功能，最終構建縣、鄉、村三級“1+X”慢病共管服務模式。
攜康醫學縣域醫防融合慢病一體化管理解決方案架構
具體而言，方案在架構設計層面，主要分為六大模塊：
一個慢病管理服務平臺，即“1+X”中的1，在縣域衛健系統部署攜康醫學慢病管理服務平臺，統籌區域內診療與公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、人口信息數據，創新醫防融合平臺。
“1+X”中的X，則為以下模塊：
一個慢病管理中心，即以縣域內醫共體牽頭單位為慢病平臺管理主體，負責管理區域內慢病篩查記錄、慢病健康卡、慢病評估表、處方箋記錄、醫護人員績效考核等。
一個慢病診療中心，即以縣域內醫聯體牽頭醫院為慢病診療中心，提供遠程影像、遠程心電、卒中中心、雙向轉診、遠程視頻會診等服務。
多個慢病管理分中心，即以縣域內基層醫院、鄉鎮衛生院、社康服務中心為慢病管理分中心，部署攜康醫學全科工作站、健康管理一體機、家庭醫生工作站、全科移動工作站等，負責轄區慢病篩查、預防、日常慢病管理的執行和監督。
N個健康監測站，在縣域內村衛生室、社區服務站、機關企事業單位設立健康監測站，部署攜康智能健康服務包、24小時健康站、健康管理一體機等設備，負責日常慢病篩查及慢病管理執行，特別為區域內失獨老人、五保戶提供居家檢測設備，最終實現三級聯動、多點協同。
家庭醫生使用攜康智能健康服務包XKZN-D300上門服務及遠程會診場景
同時，居民可利用居家檢測設備如智能手環、血壓儀、血糖儀、肺功能儀等，實時監測體征數據，并通過攜康APP和小程序，連接各醫院信息系統、家庭醫生簽約系統、公衛系統，構建醫防一體化慢病管理信息平臺，全方位、立體式、長程化開展慢病管理服務。
攜康智能手環、血壓儀、血糖儀、APP
總體而言，攜康醫學縣域醫防融合慢病一體化管理解決方案，以全面篩查、全過程監測為抓手，搭建縣域醫防融合慢病一體化管理平臺，實施早發現、早診斷、早治療，實現一個系統、一個標準；多醫聯動、預防為主；自我參與、群防群控；最終構建縣、鄉、村三級“1+X”慢病共管服務模式。
強化頂層設計、多方聯動、輔助診療
為基層提供更便捷、精準的慢病管理服務
我國基層醫防融合、慢病管理是一項艱巨的任務，面臨著醫療資源配置不均，如財政補助、硬件設施、人員技術等不均衡，優秀人才、高精尖技術、智能化信息技術、高新設備等較難在基層聚集，慢病管理與優質醫療資源很難充分整合，影響管理效果。
同時，基層群眾對慢病管理手段的信任度不高、信息孤島、重防輕醫或重醫輕防等現象依然存在。
因此，推動基層醫療與預防的深度融合，實現慢性病管理的一體化，離不開所有利益相關者的通力合作。政府應當積極促進社會資本參與基層醫療數字化建設進程，同時加強監管與評估機制?；鶎俞t療機構應通過制定和實施人才引進及激勵政策，吸引并培育基層人才，提升他們的專業能力；基層醫療機構和社區還需引入營養學、心理咨詢等多領域的專業人士，為居民提供全面覆蓋的慢病管理服務.同時，各方力量還應通過宣傳數字化慢病管理模式，提升基層民眾自我健康管理、慢病管理的依從性和連續性。
在此基礎上，攜康醫學計劃進一步利用人工智能與數智化技術，優化慢病管理平臺的診療輔助決策功能。該平臺已累積了豐富的居民健康檔案數據，相較于醫生，智能平臺能更高效地從這些數據海洋中篩選出關鍵信息，為每位患者預測出最優的治療路徑。臨床醫生則可依托系統的診斷與治療建議，結合自身的專業知識與臨床經驗，做出更為精確、高效的診療決策，從而為患者定制最為合理的治療方案。
未來，通過上述多元主體的協同努力，進一步深化基層醫防融合、慢病管理，最終為居民提供更加便捷、精確、高效且安全的全生命周期健康管理服務。
