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案例介紹

2022年8月21日，李先生為自己孩子投保了一份住院醫療保險，被保險人于2022年11月因喘息性支氣管炎、腺樣體肥大鼻竇炎、心肌損害住院治療。治療結束后，李先生向保險公司提交理賠材料，申請理賠。經理賠人員審核，該產品約定年度免賠額為一萬元，保險公司將扣除免賠額一萬元后核定賠付。李某對保險公司扣除免賠額表示不能理解。

案例分析

免賠額的具體金額以及相關適用情況由投保人與保險人在訂立合同時協商確定，并在合同中載明。目前市面上短期健康險百萬醫療產品保險合同中的免賠額多指年免賠額，指在保險合同保險期間內，應由被保險人自行承擔，保險合同不予賠付的部分。

本案例中，保險合同中約定年免賠額為一萬元，即保單年度的總計免賠額，把保單年度內所有符合要求規定的醫療費用累計在一起，當累計額超過免賠額，保險人再根據合同支付醫療保險金。這是把保險期內所有屬于保險責任范圍的損失加計在一起，如果全部損失低于總計的免賠額，保險人不作任何賠付。一旦全部損失超過總計的免賠額，保險人對所有超額部分的損失予以賠付。

消費提示

目前很多百萬醫療保險產品在條款中約定，符合重大疾病標準的可以免除免賠額。市面上百萬醫療保險合同適用醫療費用補償原則：若被保險人已從其他途徑（包括社會醫療保險、公費醫療、工作單位、保險人在內的任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發生的醫療費用扣除其所獲醫療費用補償后的余額按照保險合同約定進行賠付。社會醫療保險個人賬戶支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫療費用補償。平安養老險安徽分公司提醒您，在投保須知中保險公司對于免賠均有明確描述，請投保時仔細閱讀《保險條款》、《投保須知》等重要事項。